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肝病专题知识
我国是病毒性肝炎的高发区，慢性肝炎的病人已超过3000万人，慢性乙型、丙型肝炎是发展成肝硬化、肝衰竭和肝癌的主要危险因素，严重危害着人们的身心健康。另外，人们生活节奏的加快和生活水平的提高，不健康生活方式和不合理的饮食习惯等原因，使得酒精性肝病和脂肪肝的发病率逐年上升，并成为当前社会严重影响人们健康的非传染性慢性肝病。
1、肝脏的解剖与结构
肝脏是人体内最大的实质性器官，质地柔脆，易受暴力而破裂。肝脏大小因人而异，左右径约25cm，前后径最长可达15cm。成年男性肝重1.4kg－1.8kg，女性略轻，占全身体重的2％，新生儿的肝脏相对较大，占全身体重的5％。
（一） 肝脏的位置
肝脏成不规则楔形，位于右上腹部横膈下，大部分位于右季肋部，小部分经剑突下达左季肋部,所以肝炎时常有右上腹痛，但右上腹痛不一定就有肝炎，因肝、胆、胃、胰等多种内脏脏器位置比邻，不同的疾患可引起相近部位的疼痛，这是内脏脏器疼痛的特点。仰卧时肝上界位于右锁骨中线第5－6肋间，下缘近肋缘。正常查体时成人肝脏在肋下触及不到，部分在剑突下可触，一般<3cm。而新生儿往往可在肋下触及，特别是右心衰的患儿，肝脏可增大得很明显，是诊断的重要体征之一。
（二）肝的血管
肝脏具有双重血供---肝动脉和门静脉，前者来自腹腔动脉，后者则来自消化道、脾和胰等处的静脉血。正常肝之血供70%~80%源自门静脉，仅20%~30%来自肝动脉，运送营养和代谢物质的功能主要由门静脉实现，门静脉及其较大的属支均无瓣膜，它与腔静脉间有较多的交通支，门脉高压时，为使淤滞的血液回流，大量的交通支开放，形成侧支循环；而肝动脉是肝的营养血管，供应肿瘤的多为肝动脉，因此临床上采用经肝动脉化疗、栓塞的技术，达到杀死或抑制肿瘤生长的目的。
（三）胆管系统和胆囊
胆总管由肝总管和胆囊管汇合而成，此处管颈较窄，为胆石嵌顿好发部位。左、右肝管汇合成肝总管，肝管、肝总管及胆总管的任何部位受到压迫均可引起胆汁排流不畅，引起梗阻性黄疸。
胆囊体表投影一般位于右侧腹直肌的外侧缘与右肋缘的交点。也就是查体时莫非氏征（Murphy）的位置。颈部细狭易嵌顿结石。
2、肝脏的组织学与细胞学结构
肝的结构就象一座大楼，肝的间质形成的网状纤维支架就是大楼框架结构，而肝小叶就是其中的房间。
（一）肝小叶
肝小叶为肝组织的基本结构和功能单位。它由肝板（肝细胞索）、肝窦、中央静脉和汇管区构成。成人肝脏大约有100万个肝小叶。在相邻肝小叶之间的结缔组织中，小叶间动脉、小叶间静脉和小叶间胆管三者伴行，即构成了汇管区。
（二）肝的间质
肝的间质由肝内血管、胆管及结缔组织构成。重症肝炎时，由于大量肝细胞坏死，网状结构塌陷，恢复困难。
3、肝脏的正常代谢功能
（1）肝脏的能量代谢 人们摄入的食物，主要成分为糖、蛋白质、脂肪，主要在肝脏进行代谢，提供每日能量的需要。
①．肝脏在糖代谢中的作用
我们摄入的主食，米饭、馒头等，主要成分都是糖，是每天热量摄入的主要来源。糖原是糖的贮存形式，而血糖是糖在体内的运输形式。肝脏是体内调节血糖最主要的器官。
肝脏疾病导致肝功能异常时可干扰葡萄糖代谢，引起低血糖或高血糖。比如重症肝炎患者，低血糖是提示肝脏功能衰竭的指标之一。
②．肝脏在脂类代谢中的作用
肝脏是氧化分解及合成脂肪酸的主要场所。肝脏损伤到一定程度，可出现脂代谢异常，常见以下几种情况：肝细胞短期内坏死，血浆胆固醇可下降，是预后不良的提示；由于短链脂肪酸全部经门脉入肝脏代谢，严重的肝实质损伤或门脉高压引起的门体分流时，血中短链脂肪酸含量增加，成为肝性脑病的发病机理之一；肝功能异常诱发糖代谢障碍，肝内脂肪酸增多，合成甘油三脂增多，同时脂蛋白的合成及运输障碍，使得脂肪不能及时转运，沉积在肝中形成脂肪肝。
③．肝脏在氨基酸代谢中的作用
氨基酸是构成蛋白质分子的基本组成单位。肝细胞不停地利用氨基酸合成蛋白质和将蛋白质分解为氨基酸。
严重肝病时，除蛋白质合成减少外，由于氨基酸的代谢异常使得芳香族氨基酸的水平升高，出现支/芳比值的异常，引发肝性脑病。
（2）其他物质的合成代谢
人体的许多重要物质都是在肝脏中合成或代谢的：胆汁酸、氨、激素（胰岛素、男性激素、女性激素）、内毒素、凝血因子（凝血因子II、VII、IX、X等）；许多维生素、微量元素也在肝脏代谢、调节。
（3）胆红素代谢
①胆红素的来源和生成
胆红素是血红素的最终分解产物。凡含有血红素的血色蛋白，如：血红蛋白、细胞色素和肌红蛋白中的血红素均为胆红素的来源。主要为衰老的红细胞降解而成，占胆红素总量的70%-80%。
红细胞被单核巨噬细胞（网状内皮细胞）吞食后数分钟内即被溶解，分解成血红素，血红素又在多种酶的作用下形成胆绿素，之后胆绿素再由胆绿素还原酶作用生成非结合胆红素。
②胆红素的转运
非结合胆红素（间接胆红素）通过与血浆白蛋白结合，运载至肝脏。胆红素与白蛋白结合牢固，不会排泄至尿中。当血清胆红素浓度超过白蛋白浓度时，两者结合不牢固，我们就可能在尿中发现胆红素。只要血浆pH少许变动或白蛋白浓度降低，胆红素就被置换而释出，即使量很小，也可通过血-脑屏障和肝窦的肝细胞膜等，对组织造成损伤。这在新生儿黄疸中很重要，胆红素透过血-脑屏障和脑细胞膜，进入脑组织，导致脑损害，如Crigler-Najiar综合症，可产生核黄疸，此病病死率极高。
③胆红素在肝内的代谢
胆红素在肝内的代谢过程包括肝细胞对血液内胆红素的摄取、结合胆红素的形成、结合胆红素从肝细胞排泄入胆道，这是三个互相衔接的过程，其中任何一个过程发生障碍都可使胆红素积聚于血液内而出现黄疸。
A肝细胞对胆红素的摄取：与白蛋白结合的胆红素可直接与肝细胞表面接触。
B结合胆红素的形成：肝细胞摄取的非结合胆红素经葡萄糖醛酸转移酶的作用形式结合胆红素，这是使胆红素能够从胆汁排泄的一个必不可缺的过程。一些遗传代谢性疾病，如Gilbert综合征就是由于胆红素的摄取及转运缺陷造成的。结合胆红素能溶于水，因此很容易通过胆汁从肠道排泄。它不能透过类脂膜，从而不会在肠黏膜处吸收，而有利于从粪便排泄。
C肝细胞对胆红素的排泄：肝细胞将结合胆红素通过毛细胆管排入胆汁中。
④胆红素的肝肠循环
结合胆红素经胆道排泄至肠内，在小肠内基本上不能重吸收，只有到达回肠末端和结肠后，被肠道内的细菌分解还原成尿胆原，尿胆原的大部分氧化为尿胆素随粪便排出，小部分在结肠内重被吸收，经门静脉至肝脏，经转变后再经胆汁排入肠内，此即为“胆红素的肠肝循环”。
(4)胆汁的形成和分泌
①胆汁的成分和功能
胆汁由肝细胞制造，是一种透明的液体，分泌入胆道系统，最后进入胆囊浓缩，进餐后胆囊收缩，将胆汁排入十二指肠。胆汁具有很重要的生理功能：主要是帮助食物脂肪消化和脂类及脂溶性维生素吸收；减少胆固醇结晶的形成；排泄胆固醇、药物、重金属和其他有害的物质等。
②）胆汁分泌的解剖基础
胆汁的形成和分沁是一个复杂的过程，有赖于肝细胞和胆管上皮细胞共同完成，其结构和功能的完整性至关重要，如发生障碍会导致胆汁流通不畅，造成胆汁淤积。病毒性肝炎，特别是戊型肝炎以及药物性肝炎易出现肝内胆汁淤积。
胆汁酸盐和其它有机离子，通过主动耗能的转运机制进入肝细胞，再从肝细胞进入毛细胆管。胆管内压力升高，如：肝脏细胞炎症肿胀压迫胆管或胆道的狭窄堵塞时，则胆汁流被抑制，胆汁内成分反流而出现黄疸。
4、慢性病毒性肝炎的危害
乙型肝炎、丙型肝炎对人类的危害最大，因为这两型的部分病人可发展成慢性肝炎、肝硬化，少数病人甚至发展为肝癌。迄今，我国慢性乙型肝炎病毒感染病人约有1.2亿，慢性丙型肝炎病人也有3000万例以上。丁型肝炎病毒是缺陷病毒，只有感染乙肝的人群才可能感染丁型肝炎，也可慢性化，但在我国感染人群较少。
乙型肝炎病毒感染时间超过6个月的定义为慢性乙型肝炎。成年急型乙型肝炎中5－10%左右的病人发展成慢性乙型肝炎，年龄越小，发展成慢性的几率就越高。如不给予适当的治疗，部分患者可进展为肝纤维化和肝硬化，少数甚至发展为肝癌。
5、病毒性肝炎的人群感染率
中国有多少人感染过肝炎病毒？这里有一个概念应说清楚，即人群受病毒感染后，由于病毒数量少，或人的抵抗力强，绝大多数人不发病，但已经受过感染，所以有人群感染率一说。甲型肝炎的感染率用测定甲型肝炎病毒抗体(抗HAV)方法计算，我国成年人大约90％以上均为阳性，说明大部分中国人受过甲型肝炎病毒感染。乙型肝炎的感染率为59.8％，丙型肝炎感染率大约为3.2％、因为还没有大规模调查的资料。以献血员体检为例，只能知道上述大概数据。丁型肝炎抗体的检出比率大约在5％以下，戊型肝炎在新疆、辽宁、内蒙古、河北及山东等地已多次流行。有过感染不等同于肝炎病人，只有部分感染者在病毒感染后引起临床症状或表现并引起肝脏组织病理变化的才称其为病人。
6、病毒性肝炎的传播途径
（1）甲型和戊型肝炎的传播途径：
甲型和戊型肝炎都以粪-口为主要传播途径。粪-口传播的方式是多样的。在一般情况下，日常生活接触传播是散发性发病的主要传播方式，因此在集体单位中如托幼机构、学校和部队中甲型肝炎的发病率特别高。水和食物的传播，特别是水生贝类如毛蚶等是甲型肝炎暴发流行的主要传播方式。饮用水污染则是戊型肝炎暴发流行的主要传播方式。甲型肝炎患者病毒血症最早开始于黄疸出现前25天，持续至黄疸出现为止，在此期间患者的血液有传染性，并有报道通过输血传播。
（2）乙、丙、丁型肝炎的传播途径：
血液和体液传播是乙、丙、丁型肝炎的主要传播途径。含有肝炎病毒的血液可通过输血及血制品、集体预防接种、药物注射和微创伤口接触(包括针刺、锐器损伤)等方式而传播。性接触是体液传播的另一种方式，乙、丙型肝炎患者精液和阴道分泌物中含有病毒，可经破损的粘膜感染对方。乙型肝炎主要途径是母婴传播：包括经胎盘、分娩、哺乳、喂养等方式，所引起的乙型肝炎病毒感染，约占我国婴幼儿乙型肝炎病毒感染的1/3，其余2/3的感染，则通过注射、微创伤口接触等水平传播方式而获得。丙型肝炎病毒感染主要通过输血获得，占输血后肝炎中的90%。散发性，非经输血获得的丙型肝炎病毒感染，主要通过注射、微创伤口接触等方式传播。
7、病毒性肝炎的易感性与免疫力
（1）甲型肝炎的易感性与免疫力
在甲型肝炎流行地区，由于绝大多数成年人血清中都含有甲型肝炎抗体（HAV IgG），并可通过胎盘从母体传给胎儿，因而6个月以下的婴儿由于先天被动免疫而对甲肝病毒不易感染。6个月以后，血中甲肝抗体逐渐消失而成为易感者，所以在流行地区甲型肝炎的发病集中于幼儿。随着年龄的增长，由于隐性感染，血中检出甲肝抗体的人数逐渐增多，易感性亦随之下降，故甲型肝炎的发病率随着年龄增长而下降。甲型肝炎仅有急性肝炎，无慢性化病人，病后免疫力一般认为可维持终身。
（2）乙型肝炎的易感性与免疫力
新生儿通常不具有来自母体的、先天性的、具有保护性作用的乙肝病毒表面抗体（抗-HBs），因而普遍易感。大多数人有免疫力，自身清除病毒后，血液检查抗-HBs阳性。随着年龄增长，通常隐匿性感染获得免疫的比例亦随之增加，至30岁以后，我国接近半数的人可检出抗-HBs，故HBV感染多发生于婴幼儿及青少年，到成年以后，仅有少数易感者。已感染HBV的人多已成为慢性或潜伏性感染者，到中年以后，无症状HBsAg携带者亦逐渐减少，成为慢性肝炎现症病人、肝硬化病人，终身感染者。
（3）丙型肝炎的易感性与免疫力
凡未感染过丙型肝炎病毒（HCV）的人，不分年龄和性别均可感染丙型肝炎。由于抗-HCV抗体并非保护性抗体，到目前为止还不明了有关丙型肝炎的免疫情况。但从动物模型和分子生物学研究结果中可以肯定，不同HCV病毒株之间不存在交叉免疫。
（4）丁型肝炎的易感性与免疫力
丁型肝炎病毒（HDV）是缺损病毒，必须在乙肝病毒感染后或同时感染时才能感染HDV，二者的重叠感染使患者病情加重。
对HDV 感染的免疫状况了解不多，但从血清学观察中可以看出，抗-HDV IgG并非保护性抗体。
（5）戊型肝炎的易感性与免疫力
凡未感染过戊型肝炎病毒（HEV）的人均对HEV易感，因而各年龄组均可发病。儿童感染HEV后，多表现为隐性感染。成人则多表现为临床性感染。30岁以上人群隐性感染比例又再上升，提示人群易感性随着年龄增长而下降。但抗-HEV IgG在血循环中维持时间仅1年，而且人胎盘免疫球蛋白预防戊型肝炎无效，亦提示病后免疫不持久。
8、病毒性肝炎的流行特征
（1）散发性发病：甲型肝炎散发性发病常见于甲型肝炎高度流行区，其特征为儿童发病率高，多由日常生活接触传播，我国大多数地区属于这一模式。乙型肝炎的发病也以散发性为主。非经输血传播的丙型肝炎又称为散发性丙型肝炎，也是由密切接触和母婴传播所致。在非流行区中所见的戊型肝炎以散发性发病为主，多由日常生活接触所致。
（2）流行性暴发：主要由水和食物传播所致，常见于甲型和戊型肝炎。1988年上海市由于食用受甲肝病毒污染的毛蚶而引起建国以来最大一次甲型肝炎流行。1986-1988年在我国新疆南部地区，曾发生两起戊型肝炎大流行，持续时间共18个月，是由于水源受到持续污染所致。
