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冠状动脉介入治疗的基本知识(三)
第三节 其它介入治疗技术
近几年来，不断有新产品问世，对一些介入器械的经验也不断增加，对这些器械的效果和安全性进行了评价（见表4）。应根据病变不同选择介入器械，有些病变可能需要多种器械或方法，目的为达到理想结果和减少并发症。已有研究证明PTCA与旋切或旋磨总的结果不存在差异。但对于僵硬或扩张不开的病变，可以选择激光或旋磨。若PTCA后出现弹性回缩，可以进行旋切和植入支架。激光、腔内抽吸旋切导管、或旋磨适合于开口部病变，较单纯PTCA更能使管腔扩大。临床上，以支架应用的病变类型最多和最广泛，我国的有些导管室应用支架的比例已占全部冠状动脉介入病例的80%以上。
表4.介入治疗器械的效果及安全性
PTCA DCA TEC ROTA ELCA STENT
成功率 ≥90% - - - - -
急性闭塞 4-5% - - - - -
夹层 30% ↓↓ ↑ ↓ ↑ ↓↓
痉挛 1-2% - ↑ ↑ ↑ ↓
Q波心肌梗死 1% - - - - -
非Q波心肌梗死 1-2% ↑ - ↑ - -
急诊搭桥手术 2% - - - - -
死亡 <1% - - - - -
穿孔 0.3% ↑ ↑ ↑ ↑ -
再狭窄率 30-50% - - - - ↓
辅助PTCA 78-80% 90% 90% 0% 100%
说明：1.DCA=定向性冠状动脉斑块旋切术，TEC=冠状动脉腔内斑块旋切吸引术，ROTA=冠状动脉旋磨术，ELCA=准分子激光冠状动脉成形术，STENT=支架植入术。
2.- 率相同/危险相当；↑危险性增加；↓危险性减少。
选择介入治疗方法的原则：应根据病变的特点选择不同的治疗方法或器械（见表5）。
表5.根据病变特点选择介入治疗的适应症
病变形态 PTCA STENT DCA ROTA TEC ELCA
偏心病变 + + + + - -
病变有溃疡 + + + + - -
开口病变 - + + + + +
完全闭塞 + + +/- +/- +/- +/-
分叉病变 + +/- + +/- - -
弥漫病变 + - - +/- - +/-
存在血栓 + +/- +/- - + +/-
极度呈角 + +/- - - - -
PTCA结果欠佳：
局限性夹层 + + + - - -
长夹层 + +/- - - - -
弹性回缩 - + + - - -
病变硬 - - + + - +/-
说明：1. STENT=支架植入术，DCA=定向性冠状动脉斑块旋切术，ROTA=冠状动脉旋磨术，TEC=冠状动脉腔内斑块旋切吸引术，ELCA=准分子激光冠状动脉成形术。
2. + 适合选择；- 不适合选择。
目前，其它影像辅助技术如血管内超声、血管内窥镜、多普勒血流导丝、压力导丝发展很快，促进了介入治疗的发展，扩大了介入医生的视野。血管内超声可用于测定介入治疗前后冠状动脉管腔的变化、观察钙化的程度和分布，有助于选择合适的支架、旋磨头和旋切导管。冠状动脉血管内窥镜评价管腔内血栓和夹层优于造影。多普勒血流测定对于判定介入治疗的生理反应和预测并发症有一定的价值。压力导丝评价"临界性病变"有很重要的价值。这些技术的应用有助于介入治疗前和过程中的决策。
一、冠状动脉旋磨术
冠状动脉旋磨术是采用超高速的旋磨头将动脉粥样硬化斑块磨成很多细小的碎屑而起到清除冠状动脉管腔阻塞，扩大管腔的目的。其机制是根据鉴别性切割原理去除动脉粥样硬化斑块，即有选择性清除质硬、甚至钙化的动脉粥样斑块，而不切割弹性组织和正常冠脉组织。血管内超声已证实：旋磨不但可以祛除钙化的冠状动脉病变，而且可以祛除无钙化的软斑块、纤维性斑块，但也会清除狭窄临近的内膜，因此旋磨时会出现痉挛。旋磨的钙化或纤维化细碎屑一般<5um，旋磨后的管壁表面光滑，不伤及血管介质。旋磨的速度在160，000～200，000rpm时，主要为肉眼看不到的大颗粒，仅有1.5～～2.0%的颗粒>10 um。这些小碎屑通过毛细血管不会产生临床后果，然后在肝、脾和肺部清除掉，对左心室的整体和节段性运动不会产生影响。当速度<75000rpm时，产生的颗粒较大和旋磨头前推时产生的热量会导致管壁损伤。
一项前瞻性的研究比较了准分子激光、旋磨和球囊成形术（ERBAC研究），为单中心随机试验，共收集了685例复杂病变（ B或C型），232例为准分子激光+PTCA，231例为旋磨（最大旋磨头与动脉比为0.66），如残余狭窄>50%，则辅以球囊治疗；222例随机为PTCA组。结果：无主要并发症的手术操作成功率，旋磨组89.2%， 激光组为77.2%， PTCA组为79.7%， 旋磨与后两者比较p=0.002。但随机靶血管再次血运重建（TVR），旋磨组为42.4%， 激光组为46.0%， 明显高于PTCA组(31.9%)。另一项研究（COBRA）也证实了旋磨的再狭窄率（39%）远远高于PTCA（29%），综合多项研究旋磨术后的再狭窄为38～57%。因此，现在认为除支架内再狭窄外，旋磨术后的再狭窄高于球囊扩张术。
（一）旋磨术的适应证
1.球囊不能扩张的病变：由于病变僵硬、或球囊不能通过病变或出现显著弹性回缩导致PTCA失败，这种情况下可以选择旋磨术，系最佳适应症。
2.钙化病变：旋磨可以有效地清除钙化病变， 减少病变内的钙质成分。对于中度钙化的病变，PTCA 和DCA的成功率降低、并发症增加。旋磨的成功率高，并发症⒉辉黾樱兄囟雀苹”淇梢匝≡裥ナ酢？ 3.开口部病变：开口部病变PTCA的成功率较低，且再狭窄率高，而旋磨治疗开口部病变非常有效，尤其开口部病变有明显钙化，成功率高，并发症发生率低。Popma等报告操作的成功率为97%，17%出现夹层，2.8%发生痉挛，1.9%急症搭桥。造影证实再狭窄率为32%。
4.复杂病变/分叉病变：已证实旋磨治疗复杂病变的成功率高。分叉病变是PTCA的难题，球囊扩张后常常出现斑块移位致结果欠佳，且再狭窄率增加。与PTCA相比，植入支架可以减少很多病变类型的再狭窄率，但分叉部病变植入支架的再狭窄率仍有很高。有学者提出现分叉病变可以选择debulking技术。国外有的导管室对分叉病变的两支先后行旋磨，然后用"对吻球囊"同时加压扩张以取得满意结果。需指出同时加压的球囊压力一般为2～4个大气压，并同时抽瘪球囊。
5.支架内弥漫性再狭窄：支架应用日益普遍，支架内再狭窄是一大难题。弥漫性支架内再狭窄单纯行PTCA的再狭窄率很高，debulking这样的病变后影象结果满意，有些报道支架内弥漫性再狭窄旋磨的再狭窄率为30%，因此目前对于支架内再狭窄可以选择旋磨。
6.植入支架前debulking复杂病变：植入支架前，对于钙化或复杂病变进行旋磨，容易将支架送到位，且扩张后支架很好地展开。有研究证明较单纯植入支架可以降低再狭窄，但也有研究不支持。
（二）旋磨术的禁忌症
1.急性心肌梗死：急性心肌梗死时冠脉病变或斑块有溃疡形成或斑块内血栓存在。在发生急性冠脉综合征时，斑块常常伴有溃疡形成和存在血栓。由于这种溃疡斑块的的特有性质，旋磨头会发生偏离，而且磨碎的血栓可以释放血管活性物质。理论上旋磨会加重血栓倾向和加重慢血流状况。因此，在旋磨的大多数随机研究和多中心登记中一般不包括含有血栓的溃疡性病变。如果急性冠脉综合征的罪犯病变难于扩张或球囊不能通过，也可以考虑选择使用旋磨，辅以血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂为宜。一般而言，对于急性冠脉综合征的患者，如果斑块有溃疡和血栓形成，最好避免使用旋磨。
2.螺旋性夹层病变：理论上，旋磨头可缠绕夹层撕裂片扩大夹层而出现并发症，故出现螺旋夹层时，应避免使用旋磨。
3.存在退行性变的大隐静脉旁路血管病变：静脉桥血管PTCA时，病变处碎屑的脱落常常形成栓塞。存在退行性变时旋磨会增加栓塞的发生。因此对弥漫性桥血管病变，旋磨应属禁忌。
4.极度呈角病变：对于角度极大的病变，旋磨会伤及深层管壁，甚至引起穿孔，故应避免使用。
5 .弥漫性病变：早期的研究证明对于弥漫性病变施行旋磨术并发症高，常常出现血流缓慢。但旋磨装置的改进使长病变的治疗成为可能。以下措施可以提高旋磨的安全性：（1）每次旋磨持续时间短（<15秒）；（2）每次旋磨间隔时间长；（3）旋磨速度不<5000转/分；（4）冲洗液中加入血管扩张剂。由于血流缓慢的危险性增加，对于15～20mm的病变，不应使用旋磨。对于15～25mm的病变和钙化病变，应注意操作的每个细节，仅限于有经验的术者。
6.伴有左心功能不全的病变：有学者报告旋磨可以使左心节段性室壁运动异常加重。由于存在一过性恶化室壁运动的可能，故对于有严重左心室功能异常的患者应慎重。在进行旋磨时，最好监测肺动脉压和主动脉内球囊反搏装置备用。
（三）并发症
1.1.8%～9.5%的病例会发生血流缓慢： 若为持续性血流缓慢， 9%的患者会发生Q波心肌梗死，33%的患者会发生非Q波心肌梗死；在大的斑块负荷、远端血流不好以及严重钙化的长病变，常常容易发生血流缓慢。多变量分析表明：2周内发生心肌梗死、靶病变为梗塞相关血管、有高血压病史、长病变以及总旋磨时间长，血流缓慢发生率最高。血流缓慢的病因不十分明确，可能由于旋磨的小碎屑阻塞了毛细血管床的远段、小动脉痉挛以及血小板激活。
2.旋磨也可导致冠状动脉夹层和穿孔：夹层的发生率为13%，其中73%在旋磨头通过狭窄引起，余在辅以PTCA后发生。以弯曲血管、偏心性病变、较长病变多见，其中14%的夹层会发生急性闭塞。旋磨术急性闭塞的发生率相对较低，一般为1.4～7.8%。冠状动脉的穿孔发生率为1.4%， 病变位于弯曲处容易发生。一旦发生明显穿孔，应用鱼精蛋白中和肝素，并可扩张球囊封住穿孔。进一步治疗有赖于穿孔的大小、是否封住以及患者的血流动力学状态。小的穿孔往往保守治疗可以成功，但应警惕迟发性心包填塞。大的穿孔有时需急诊外科修补。
总之，旋磨装置通过自身特有的机制增加了PTCA的成功率和PTCA的适应症，对于某些病变的介入治疗，旋磨起到了对PTCA的补充作用。但仍存在问题，主要为（1）费用高；（2）再狭窄率高。其在介入治疗的确切地位仍有待于进一步研究。
二、定向性冠状动脉斑块旋切术（DCA）
定向旋切装置是经皮沿导引钢丝切割动脉粥样硬化斑块并将其回收的系统。1990年美国FDA正式批准应用于冠状动脉介入治疗。其机制为通过方向控制清除动脉粥样硬化，使管腔直径得以改善。能够去除组织是该装置的主要特征，但是组织去除的数量（通常为6～45毫米）不能全部解释管腔的影象改善。有学者认为去除动脉粥样硬化斑块只能占影象改善1/3，余2/3管腔改善由管壁的伸展所致。血管内超声检查表明DCA后组织去除仅能解释50%～70%的管腔扩大。因此，DCA后管腔的改善是组织去除和管腔扩张的结果。
（一）根据病变选择DCA的临床应用
1.偏心性病变：由于DCA的特点之一是具有定向性，由术者确定，因此可以有选择地去除极度偏心的动脉粥样硬化斑块，减少弹性回缩、夹层，获得很好的影象效果，成功率高，并发症少。
2.溃疡性病变：偏心性病变常常合并溃疡病变，DCA除具有定向性外，还能祛除病变组织使表面光滑。
3.开口部病变：由于开口部病变僵硬和介入治疗后出现弹性回缩，治疗效果常常不满意。对于直径≥3mm的血管非钙化的开口部病变，DCA的成功率为86%～87%，主要并发症<1%。对于经过严格选择的开口部病变，尽管其即刻影象结果满意，但开口部病变的再狭窄率居高不下（未进行过介入治疗的病变为48%，再狭窄病变61%，静脉旁路血管再狭窄病变为93%）。需指出：对主动脉-开口病变应用DCA有相当的技术难度。
4.分叉病变：分支从病变处发出的情况下，应用DCA治疗分叉病变，分支闭塞的危险性最大。根据血管大小、钙化程度以及角度，可以选择首先对主要血管进行DCA治疗，再对分支PTCA或DCA，有时需要双钢丝技术。国外报道成功率可达97～100%，主要并发症为0%～3%，但37%发生一过性分支闭塞。在CAVEAT-I研究中，与PTCA比较，DCA对于分叉病变的成功率高（88%对74%，p<0.001）、缺血并发症较多（9.5%对3.7%，p<0.01）和再狭窄较少(50%对61%， p<0.001)。
5.有血栓的病变：由于有发生急性闭塞的危险， DCA不应该用于有大量血栓负荷的病变血管。血栓较少时应用DCA的成功率高、并发症少，必要时辅助应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂或冠脉内应用溶栓剂。
6.大隐静脉旁路血管：对于无退行性变的局限性静脉旁路血管病变，DCA的成功率为86～96%，主要并发症为0～7%。再狭窄率为57%，其中未进行介入治疗者再狭窄率为38%，再狭窄病变则高达75%。CAVEAT-Ⅱ研究表明，经DCA治疗获得管腔较大，成功率较高，但再狭窄、靶病变血运重建（TLR）或无事件生存率与PTCA无差别。对于弥漫性大隐静脉旁路血管病变，由于远端栓塞的发生率高，DCA应属禁忌。如果造影片上可见明显的充盈缺损或血栓时，应在积极应用尿激酶、肝素或血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲ受体拮抗剂后再行DCA。
7.左主干病变：由于左主干病变位于冠状动脉近端， 管径大， 故适合于DCA治疗。国外报道成功率为88%， 紧急CABG为4.5%。
8.PTCA结果欠佳：PTCA后出现夹层、血栓、弹性回缩或急性闭塞时，可以选择DCA。但DCA不应该用于下述情形：（1）螺旋性夹层；（2）超出管腔至管壁的深夹层；（3）夹层长度≥10mm；（4）在<3mm的血管出现夹层，尤其广泛夹层应用DCA有引起穿孔的危险，选择植入支架更适宜。用于PTCA后的局限性夹层时，应选择偏小器械和低压力。
9.再狭窄病变：DCA可用于再狭窄病变的治疗，但对于曾进行两次或以上PTCA仍发生 的病变而言，其再狭窄率仍较高。
10.支架内再狭窄：尽管DCA已用于治疗支架内再狭窄，但没有资料证明其优于常规PTCA。
11.长病变：对于10～20mm的病变，也可以选择DCA治疗。对于某些≥20 mm的病变属于相对禁忌。
12.钙化病变：钙化程度是DCA预后最重要的指标之一，血管壁的钙化有时导致旋切装置接近或通过病变而使操作失败。有时造影片上不能识别钙化，这种情况下血管内超声对于识别钙化很有帮助，有助于DCA病例选择。
13.成角病变：中至重度成角是DCA的相对禁忌症，因为有可能引起穿孔。而<30°的病变可以进行DCA治疗。
(二)影象并发症
DCA后的影象并发症大致与PTCA相似。
1.夹层和急性闭塞：夹层以右冠状动脉更常见，左冠状动脉较少。PTCA术后发生急性闭塞的原因主要为夹层，而DCA发生急性闭塞的原因以血管内血栓形成更常见，严重的夹层少见。在两项国际多中心研究中，DCA和PTCA急性闭塞的发生率相似。
2.血栓形成：DCA合并血栓形成发生率约为2%，DCA发生急性闭塞一半以上的原因为血栓形成。
3.远端栓塞和无再流：DCA时远端栓塞发生率为0～13.4%。大的栓塞通常为靶病变处血栓脱落或易碎裂斑块脱落，很少情况下也可为切下的组织脱落所致。静脉旁路血管较自身冠状动脉多见。治疗包括使用引导钢丝、球囊或溶栓剂。如果有指征，对于严重病例可考虑急诊外科搭桥手术。无再流可能继发栓塞和/或冠脉微血管床的痉挛，以静脉旁路血管或血栓的病变更常见。冠脉内注入钙拮抗剂（如异搏定）最有效，而硝酸甘油、溶栓剂和搭桥手术对于恢复血流常常效果不佳。
4.痉挛： DCA时严重的冠状动脉痉挛不多见(<2%)。痉挛可以发生在病变部位，但更常见于病变的远段，一般的痉挛对冠状动脉内应用硝酸甘油有效。
5.穿孔：冠状动脉穿孔是重要的并发症，DCA穿孔的发生率约为1%。一些穿孔发生在应用DCA切除夹层逆转急性闭塞时，穿孔的治疗与一般介入治疗发生穿孔的原则相同，包括长时间球囊加压，鱼精蛋白中和肝素以及心包穿刺引流，必要时进行外科引流和紧急搭桥手术。
6.分支闭塞：DCA后分支闭塞的发生率为0.7～7.7%。但对于真正的分叉病变，分支闭塞率高达37%。发生分支闭塞的危险因素为分支从靶病变发出和分支的起始部有严重狭窄。大多数情况下，可以用PTCA重新打开闭塞的分支。
(三)临床并发症
DCA引起重要临床并发症的主要原因为急性闭塞。DCA后死亡、心肌梗死或急诊冠状动脉旁路搭桥手术的发生率为0%～10%。DCA后非Q波心肌梗死较PTCA常见，发生率为3%～12.5%， 与病变形态复杂有关；有人认为发生非Q波性心肌梗死的患者预后不良。此外，DCA后有1%～5%的患者因血管损伤需要输血或血管修补。
(四)再狭窄与远期预后
原以为DCA后管腔明显扩大和通过防止弹性回缩，可以降低再狭窄。然而，事实上DCA后再狭窄并未降低，在25%～58%之间。所有大的多中心随机研究的表明DCA的临床再狭窄和靶病变血道重建与PTCA相似，对于自身冠状动脉病变和静脉旁路血管病变均如此。BOAT研究表明：长期随访的死亡、心肌梗死和靶病变血运重建，DCA和PTCA相似。因此，尽管DCA即刻获得的管腔较大，影象效果较满意，但并不意味着临床益处也大。
DCA再狭窄的主要机制尚有争议，血管内超声认为内膜增生是再狭窄色主要机制；也有学者提出血管重构可以解释DCA以后管腔丢失的84%。DCA后发生再狭窄的危险因素包括：靶病变位于静脉旁路血管或前降支、高血压、病变长度≥10mm、靶血管直径<3 mm、最终管腔直径<3 mm、胆固醇>200ng/dl和糖尿病。CAVEAT研究认为介入治疗后最终管腔直径是6个月管腔直径最重要的决定因素。CCAT研究认为介入治疗前有不稳定性心绞痛是6个月再狭窄率的唯一预测因子。
总之，在经皮介入治疗中DCA对其它器械是一种补充手段，但并不能明显降低再狭窄。现在支架应用日益广泛，DCA的应用有限。目前认为对于前降支和回旋支的开口部病变以及复杂的分叉病变可以选择DCA。
三、冠状动脉腔内斑块旋切吸引术（TEC）
TEC是将动脉粥样硬化斑块和管腔内的碎屑，特别是血栓，切下并吸出的装置。组织学证明切除仅限于斑块的表面，偶尔可至血管介质层的1/4。在75%～100%的静脉旁路血管病变，它可以全部或部分清除血栓，对于球形血栓尤其有效。尽管TEC能够明确减少治疗部位的血栓负荷，但在TEC治疗后造影仍有26%的病变仍有管腔的充盈缺损和模糊。
临床应用：主要用于治疗弥漫性病变、退行性桥血管病变以及自身冠状动脉造影或临床怀疑有血栓存在的病变。禁忌症包括：（1）引导钢丝不能通过的完全闭塞；（2）严重钙化病变；（3）严重冠状动脉扩张性改变；（4）靶病变极度偏心；（5）靶病变极度成角；（6）靶病变近段血管弯曲；（7）存在夹层；（8）伴有严重的周围血管疾患。
对于静脉桥血管操作的成功率为85.5%～93%，单纯行TEC治疗的成功率为39.2%～75%，绝大多数病例需辅以PTCA，3.2？%～8%的患者发生远段栓塞，0.4%～0.7%的患者需急诊外科搭桥手术，0.7%～4.7%的患者术后发生心肌梗死，死亡率为2.0%～5.3%。60%～69%的患者6个月随访造影显示再狭窄征象。对于自身冠状动脉而言，成功率和需辅以PTCA与上述相似，发生远段栓塞的机会较少（0%～2.6%），0%～3.6%的患者需急诊外科搭桥手术，1.1%～3.4%的患者术后发生心肌梗死，死亡率为1.1%～2.3%。51%～61%的患者6个月随访造影显示再狭窄征象。
四、切割球囊
切割球囊是一种将常规球囊与微外科的刀片有机地结合在一起的装置。在切割球囊扩张时，锋利的刀片暴露，沿血管壁的纵向切开动脉粥样硬化斑块和管壁，减轻环状压力，可以用最小的力量和时间最大程度地扩张靶病变。常规PTCA 时，球囊加压时360° 对整个血管壁施压；随着压力的增加，不可避免地会发生内膜似裂。相比之下，切割球囊是将扩展的力量集中在血管3～4个特定的点上，结果对动脉的损伤较小。选择切割球囊的直径应略大于参照血管的直径，这样可以获得最大的血管内腔、切口最平整，管壁的损伤和弹性回缩也最少。 如管径为3.0mm的血管，选择3.25mm直径的切割球囊。 如果病变前后的血管不规则而不能确定血管的大小，可以1：1的选择切割球囊。有必需，也可以进行多次加压扩张。
准备时应采用负压，保证刀片在球囊内。加压前切割球囊内不应有气体或液体。压力泵中有5ml稀释的造影剂即可，以保证有足够得空间抽负压。先慢慢加压至1个大气压，再缓慢加压至6个大气压，加压时间通常为90秒。如果需要第二次或多次加压，一定要缓慢而逐渐增加压力，每增加一个压力，需3～5秒的间隔以保证刀片周围的球囊充分"张开"。第二次加压不宜太快，否则球囊会破裂。如果病变太长，需要多次切割，应从远端向近段切割，导引导管和钢丝的选择同常规PTCA，如病变位于血管远段，血管弯曲或狭窄程度重，应选择加强支持钢丝。选择的支撑力好的导引导管为佳。一般选择6F、 7F的大腔导引导管为益。
（一）适应症
1.治疗支架内再狭窄：切割球囊能够切开增生的内膜平滑肌组织，较常规PTCA更大程度地挤压斑块而不扩张支架。有研究证实，切割球囊较PTCA 、Rota治疗支架内再狭窄的效果好，再次发生再狭窄的机会减少，尤以局限性支架内再狭窄效果显著。尽管急性期造影结果与其他器械相似， 但病变的形态却显著地不同，切割球囊对血管壁的损伤小。
2.小血管病变：血管越小，以后管腔面积丢失越多，小血管常常会发生病变，加之正常的血管弹性回缩，经常会引起再狭窄。小血管植入支架的长期效果不肯定，而且小血管植入支架还可能会影响以后外科搭桥手术。切割球囊操作快，对小血管壁的损伤较小，即使产生内膜撕裂也多局限为A、B型。PTCA 小血管病变的再狭窄率为45%，支架为42%，切割球囊为30%。
3.开口部病变：开口部病变复杂，动脉粥样硬化、纤维化和钙化常同时并存，传统的方法治疗困难，常规球囊扩张后会出现明显的弹性回缩。切割球囊在动脉血管的斑块和/或正常血管切3-4个切口，当切割球囊完全扩张的情况下，切开的区域变平，并不使血管扩张；通过缓冲环压力和保证管腔对称，使血管适当地扩张。开口部病变PTCA的再狭窄率为53%，而切割球囊为31%。
4.分叉病变：分叉病变是介入治疗的难点，由于切割球囊的特有机制，可以明显减少常规球囊扩张出现的"雪橇"现象。此外，对静脉桥旁路血管和左主干病变及轻中度钙化病变，也可试用切割球囊。
（二）禁忌症：
对于中、重度钙化和明显的成角病变禁用切割球囊。
五、保护装置
设计保护装置的目的为在介入治疗过程中捕捉动脉粥样硬化斑块和血栓碎屑，防止远端栓塞。目前有Percusurge防护导丝系统和Angiogurd以及Medtronic公司的远段保护装置等。
（一）Percusurge防护导丝系统
由一根190cm，直径0.014英寸长导丝，导丝中心为空腔，导丝远段通过空腔与一球囊相通，加压<2大气压，球囊膨胀，最大直径可达5.0mm。在行PTCA或植入支架时，将防护导丝送至病变远段，球囊膨胀后，远段血流完全阻断。每次球囊加压后，撤除球囊，沿钢丝送入一根抽吸导管，连接20ml的真空注射器，用以抽出动脉粥样硬化或血栓碎片。现在，全世界应用的病例数已超过5000例。一项多中心研究报告，静脉桥血管介入治疗中应用这种防护的结果，共有27根桥血管，37处病变，植入了36个支架。没有病例发生新的Q波心机梗死和需要急诊外科搭桥手术及死亡，3例患者磷酸激酶升高，抽出物光镜下观察，主要为胆固醇裂坏死栓，富含脂质的巨噬细胞和纤维蛋白，也可见到纤维帽和平滑肌细胞，但相对少见。在Safe研究中，95%的吸出标本可见颗粒，为大的不成形颗粒，81%的颗粒〈96μ。组织学分析：纤维蛋白占100%，坏死核占100%，泡沫细胞占80.2%，胆固醇裂占28.6%，提示纤维帽下的物质主要由软的动脉粥样硬化物质组成。在对急性心肌梗死患者的预试验中，使用该保护装置100%成功。
表6 SAFE研究的基本终点
Guardwire 对照组
n=273 n=278
院内并发症
心肌梗死
Q波心肌梗死 1.1% 2.2%
非Q波心肌梗死 7.3% 14.4%
死亡 0.7% 1.1%
急诊CAGB 0.0% 0.7%
靶病变血运重建 0.4% 0.7%
院内主要不良心脏事件 8.8%* 17.3%
*p=0.001
（二）Angioguard Angioguard是一个伞型滤网，网上有孔，网打开后血液可以通过，但打开的滤网可以网住碎屑。SAFE研究共收集了106例患者，最终0，1级TIMI血流者仅1.1%，而TIMI2，3级血流者占98.9%。30天的总的主要心脏不良事件减少73%，30天死亡率减少71%。
此外，许多公司也相继生产出远端保护装置，如medNova滤过装置、Miconeva Trap装置和EPI滤过装置。这些保护装置的应用大大提高了介入治疗的安全性，成功率高而且无并发症，不但适合于冠状动脉，也适合于颈动脉、桥血管以及肾动脉。
文章来源：心脑康复网
